福建天行司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                           天行司鉴所（2008）临鉴字第111号

一基本情况

委托单位：泉州市丰泽区人民法院（城东法庭）

委托事项：对蔡光林的截肢与交通事故是否存因果关系进行鉴定。

受理时间：2008年3月21日

鉴定材料：福建医科大学附属第二医院3次住院病历共29页，X片6张，交通事故认定书及委托书。

审查时间：2008年3月22日

检验地点：福建天行司法鉴定所

被鉴定人：蔡光林，男，1952年2月出生，家住泉州市丰泽区城东镇东星村刘墩29号，身份证号：350500195202212512。

二、检案摘要：据价绍，2004年月10月19日21时41分，被鉴定人蔡光林在祥远路残疾者康复中心地段骑摩托车与洪文革驾驶的小轿车相撞发生交通事故致伤，经过2004年10月19日至2007年3月30日三次住福建医科大学附属第二医院治疗并截肢，现蔡光林因截肢要求赔偿，但洪文革认为截肢的直接原因（骨不连、骨髓炎、钢板固定失效）与交通事故没有直接因果关系，而系医疗机构在治疗中存在过错造成。现受法院委托要求根据提供材料对原告蔡光林的截肢与交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

病历摘抄：

（1）       福建医科大学附属第二医院（住院号：0417750）：住院时间：2004年10月19日至2004年12月24日。因“车祸致左大腿出血、肿胀、畸形、活动受限2小时”入院，查体：脉搏120次/分血压：90/50mmHg，左大腿下段至膝关节有一约15×20 c㎡伤口，创口若悬河严重污染，见大量铁片异物，股四头肌腱断裂，髌骨外露，创口挫伤严重，部份肌肉坏死，左大腿中下段畸形可及骨擦感受，假关节形成，左小腿下段一6×3 c㎡伤口，伤口深达骨面，左膝前3×2c㎡挫裂伤口，左腿、足背动脉未扪及搏动，肢端针刺无血运，甲床苍白，足背青紫。左小腿至足趾感觉消失，足趾活动不能。X线示：左股骨中下段粉碎性骨折。入院后行“抗休克、抗感染，清创缝合+股骨骨折钢板内因定术+股动静脉损伤修复术+股四头肌修复术”处理，因术后左小腿骨筋膜室综合征，于床边行“筋膜切开减压术”，术后感染。2004年11月1日行“左大腿创口创面感染扩创术”，2004年11月20日行清创，左股骨钢板内固定术、左股动静脉坐骨神经探查术及左股动静脉血管损伤吻合术，左大腿创口清创术等。术中探查见：左大腿中下段外侧20㎝×15㎝创口，可见膝关节开放显露，股骨中下段肌肉、皮肤哆开，肌肉挫灭，内有异物组织，股骨中下段粉碎性骨折，有一喋形骨折片3×5㎝，股骨外髁一薄片撕脱骨折；左大腿中下段内侧10㎝×7㎝创口，可见皮肤及挫断肌肉哆开及部分异物，反复修剪切除坏死及污染组织、去除异物、坏死肌肉组织；左股动静脉于中下段挫断，可见断端处血拴形成，坐骨神经部分外膜挫伤，左股骨中下段粉碎性骨折短缩2㎝；选择DCP国产环制接触10孔钢板置于骨折外侧进行内固定并进行7-0号血管吻合线吻合，术后左长腿石膏前托外固定。检查左足背及足趾血运好，血管搏动好。诊断：1、左股骨中下段开放粉碎性骨折伴股动静脉坐骨神经损伤，2、左股四头肌开放性断裂，3、左大腿严重软组织损伤，4、头部外伤，5、创伤性失血休克。2004年12月9日行“左大腿、小腿创面植皮术”。

2004年10月21日血检报告示：总旦白35g/L(正常60-84g/L),胆固醇1.0㎜1/L(正常3.6-5.2㎜o1/L,血钙1.8㎜o1/L(正常2.1-2.7㎜o1/L)谷草转氨酶339IU/L(正常10-50IU/L),血清铁3.50㎜o1/L(正常11-30㎜o1/L),尿素氮9.3㎜o1/L(正常3-7.5㎜o1/L).出院情况:损伤好转出院.

(2)福建医科大学附属第二医院(住院号:0305473):住院时间:2005年4月8日至2005年4月28日入院,查体:左膝关节呈屈曲位畸形,左踝关节呈跖屈曲畸形,左膝关节前外侧见一约0.5×05.c㎡的窦,局部皮肤稍红并肿胀,压痛并即有黄色脓液流出,味臭,左膝关节屈出伸直严重受限,活动度仅50·,左下肢见股肉萎缩,左小腿上段皮肤感觉丧失,活动功能完全不能,X线片示:左股骨骨折钢板内固定术后,骨痂生长稀.2005年4月12日行”左大腿感染扩创术”术中见:左膝前外侧一05.×0.5㎝的窦道,局部皮肤红肿,遂予经窦道纵行切开膝前外侧皮肤,见切口下广泛伤疤痕形成,股骨外侧有一钢板存留学生,创口内见较多脓液及坏死组织. 予清楚坏死组织及脓液等到处理.诊断:1、左大腿辗压伤后感染并窦道形成，2、左股骨骨折内固定术后骨不连，3、左坐骨神经损伤术后，出院情况：左大腿辗压伤后感染窦道形成好转，骨折内固定骨不连未处理。

(3)福建医科大学附属第二医院（住院吃：704108）：住院时间：2007年3月5日至2007年3月30日。因“左股骨骨折、左股动静肪损伤术后2年半”入院，骨科情况：左大腿中下段前侧及后侧各见一处手术疤痕，各约22㎝×7㎝、12㎝×2㎝，疤痕愈合好。左大腿下见2处溃疡创面，均约1㎝×1㎝，活动时可见黄色浓性液渗出，左小腿腓肠肌处见一处手术植皮疤痕，约22㎝×6㎝，疤痕愈好。左大腿前外侧见2处手术取皮疤痕，18㎝×12㎝及14㎝×7㎝，疤痕愈好。左大腿中下段局部压痛，叩击痛，可及骨擦感，左大腿轴线叩击痛（+），左膝差节伸直位僵硬，左踝关节僵硬，左大腿伤口以下除各趾跖屈肌力1级外，其余各肌群肌力均为0级，左下肢肿胀，左足背皮肤浅感觉减退左下肢短缩5㎝，X线示：左股骨骨折端未见骨痂生长，螺丝钉断裂，松脱，钢板固定失效。诊断：1、左股骨骨折钢板内固定术后骨不连、骨髓炎，钢板固定失效，2、左大腿坐骨神经损伤术后，3、左股动静脉损伤吻合术后，4、左膝、踝关节僵硬。入院后综合各种利弊，于2007年3月16日行“左大腿上段截肢术”。

阅X片：

（1）04．10．19（106962号）示：左股骨中下段粉碎性骨折变形、移位。胫腓骨无骨折征。

（2）04．11．18（709585号）示：左股骨骨折内固定术后骨不连，无明显骨痂形成。对位对线可。可见骨折下端后下方一大骨碎片。

（3）05．1．19（714722号）示：左股骨骨折内固定术后骨不连，无明显骨痂形成。对位对线可。可见骨折下端后下方一大骨碎片。

（4）06．4．12（452223号）示：左股骨骨折内固定术后骨不连，无明显骨痂形成，见骨折下端一大骨碎片。骨折处钢钉松脱胎换骨/2。

（5）07．2．26（781327号）示：左股骨骨折端未见骨痂生长，部分螺丝钉断裂，松脱，钢板固定失效。断端对位对线可，未见明显肌痂形成，软组织内见一游离骨碎片。

三、分析说明：根据提供的医院病历记录、X片及案情介绍等，被鉴定人蔡光林于2004年10月19日因交通事故致左股骨中下段开放粉碎性骨折伴股动静脉坐骨神经损伤，左股四头肌开放性断裂，左大腿严重软组织损伤，头部外伤等损伤，分别于2004年10月19日、2005年4月8日、2007年3月30日三次住福建医科大学附属第二医院汉疗并截肢予以认定。根据被鉴定人三次住院病历记录和影像资料，结舍伤者年龄、身体状况及有关资料分析如下：

被鉴定人蔡光林交通事故致左股骨中下段开放性粉碎性骨折伴股动静脉从骨神经损伤，左股四头肌开放性断裂，左大腿严重软组织损伤，创口严重污染，见大量铁片异物，股四头股腱断裂，髌骨外露，创口挫伤严重，部分股肉坏死，经治疗后好转，但左大腿伤口感染并持续愈合不良，后出现左大腿下段溃疡伤口持续感染流脓及窦道形成，波及骨周软组织、骨组织，形成骨髓炎。以上情况表明被鉴定人伤时左大腿损伤、污染严重，损伤后局部感染灶的持续存在，长时间的愈合不良，形成局限性骨髓炎可以确定。局限性骨髓炎其病变较局限，临床表现一般不很严重。当病程时展细菌侵入骨骼后，在病人体质抵抗力弱，细菌毒力强，而治疗又不及时，病灶可以继续扩大侵入更多的骨组织，甚至波及整个骨干。本案被鉴定人损伤经医院治疗始终无骨痂生成，发展致骨髓炎、骨不连，部分螺丝钉断裂、松脱、钢板固定失效，最终截肢的后果，可确认被鉴定人左下肢截肢与交通事故存在部分因果关系。损伤参与度40-60%。

四、鉴定意见：综上所述，被鉴定人蔡光林截肢与交通事故存在部分困果关系。

鉴定人：主检法医师：杨金辉

执业证号：350506002132

副主任法医师：李锦森
                                          执业证号:350506002132
                                                2008年 04月02日